指南制订背景

• PONV发生率及危害
  • 未预防患者中发生率20% - 30%，高风险人群达80%
  • 增加不适感，引发严重并发症，延长住院时间，加重医疗负担
• 现有指南局限性
  • 中国患者有特殊性，国际指南部分推荐适用性局限
  • 现有指南缺乏中国研究数据支持

指南制订过程与方法

• 发起机构与工作组
  • 中华医学会麻醉学分会发起
  • 兰州大学基础医学院循证医学中心提供支持
  • 组建多学科协作团队
• 使用者与目标人群
  • 使用者：各级医疗机构相关人员
  • 目标人群：接受手术治疗患者，特定操作患者需个体化评估
• 注册与计划书撰写
  • 国际平台注册，注册号PREPARE - 2024CN260
  • 计划书发表于《中华麻醉学杂志》
  • 遵循相关手册和原则，进行质量控制和报告
• 临床问题遴选
  • 秘书组制订初步清单
  • 专家组经2轮德尔菲法和讨论会确定21个问题
• 结局指标选择
  • 主要结局：术后48h内恶心呕吐、恶心、呕吐发生率
  • 次要结局：术后48h内恶心呕吐完全缓解率
• 证据检索、评价与合成
  • 检索多个数据库，建库至2024年9月30日文献
  • 按标准筛选文献
  • 采用不同工具评估文献质量，GRADE方法分级证据
• 推荐意见形成
  • 证据评价组拟定，秘书组制表
  • 专家组投票，指导委员会审核
• 指南撰写与外审
  • 秘书组撰写初稿，外审专家评审，多轮修订
  • 指导委员会审核批准
• 传播、实施与更新
  • 学术会议解读、期刊发表、公众号推广
  • 5 - 6年内按流程更新
• 利益冲突和资助
  • 遵循相关原则管理利益冲突
  • 资金来源于国家项目，未受商业资助影响

指南推荐意见

PONV的风险评估

• 危险因素评估
  • 确定因素：女性、非吸烟、PONV/晕动病史、特定年龄、吸入麻醉药、术后阿片类药物、手术时间、特定手术类型
  • 未证实因素：高浓度吸氧等
  • 争议因素：术前焦虑、胃超声指标等
• 风险分层评估工具
  • 成人：简化Apfel评分
  • 儿童：儿童术后呕吐预测评分

PONV危险因素

• 患者因素
  • 性别：女性风险高
  • 吸烟状态：非吸烟者风险高
  • 病史：有PONV史或晕动病史
  • 年龄：成人<50岁，儿童3岁起增加，5 - 9岁达峰值
• 麻醉因素
  • 围手术期用药：吸入麻醉药、阿片类药物、新斯的明
  • 麻醉方式：全身麻醉风险高
• 手术因素
  • 手术类型：腹腔镜、妇科、胃肠道、耳鼻喉、开颅手术等
  • 手术时间：时间越长风险越高

PONV风险评估工具

• 成人
  • 简化Apfel评分：基于4因素，分低、中、高风险
  • Koivuranta评分：在Apfel基础上加手术时间>60min
  • 简化PDNV评分：针对出院患者，基于5因素
• 儿童
  • POVOC - score：基于4因素，分低、中、高风险

麻醉管理对PONV发生率的影响

• 联合麻醉
  • 全身麻醉联合外周神经阻滞：中重度疼痛患者（排除特定情况）可降低发生率
  • 全身麻醉联合硬膜外麻醉：成人非心脏重大手术患者（排除特定情况）可降低发生率
• 药物使用
  • 对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药：布洛芬可降低发生率
  • 右美托咪定：无禁忌证全身麻醉患者可降低发生率
  • 阿片受体拮抗剂：成人阿片过量患者，纳洛酮可降低发生率
  • 丙泊酚静脉麻醉：有PONV风险患者优先使用可降低发生率
  • 吸入麻醉药：高风险患者谨慎使用
• 液体治疗
  • 全身麻醉患者维持液体平衡
  • 手术时间＞3h患者使用适量胶体液

药物防治PONV的有效性

• 5 - 羟色胺3受体拮抗剂
  • 降低发生率和提高缓解率
  • 长效术前诱导给药，短效临近手术结束给药
• 皮质类固醇
  • 成人无禁忌证使用地塞米松或甲泼尼龙
  • 3岁及以上儿童手术前使用地塞米松
• 神经激肽1受体拮抗剂：成人使用降低发生率
• 多巴胺受体拮抗剂
  • 中高风险成人低剂量氨磺必利降低发生率
  • 成人氨磺必利提高缓解率
  • 特定成人患者低剂量氟哌利多降低POV发生率
• 抗胆碱能药：特定患者使用戊乙奎醚降低发生率
• 抗组胺药：特定剖宫产患者使用降低发生率

药物防治PONV的有效性

5 - HT₃受体拮抗剂

• 推荐使用以降低PONV发生率和提高缓解率（强推荐，中等质量证据）
• 长效拮抗剂建议麻醉诱导前给药（弱推荐，低质量证据）
• 短效拮抗剂建议临近手术结束时给药

皮质类固醇

• 无禁忌证成人患者推荐使用地塞米松或甲泼尼龙降低PONV发生率（强推荐，中等质量证据）
• 无禁忌证3岁及以上儿童患者，手术开始前使用地塞米松降低术后24h内PONV发生率（强推荐，高质量证据）

NK1受体拮抗剂

• 建议成人患者使用降低PONV发生率（弱推荐，中等质量证据）

多巴胺受体拮抗剂

• PONV中高风险成人患者推荐低剂量氨磺必利（5mg）降低PONV发生率（强推荐，中等质量证据）
• 建议成人患者使用氨磺必利5或10mg提高PONV缓解率（弱推荐，高质量证据）
• 排除特定疾病史的成人患者，建议使用低剂量氟哌利多（0.625mg）降低POV发生率（弱推荐，中等质量证据）

抗胆碱能药

• 排除特定病史患者，建议使用戊乙奎醚（0.01mg/kg，最大剂量不超过0.5mg）降低PONV发生率（弱推荐，中等质量证据）

抗组胺药

• 排除特定病史的剖宫产患者，建议使用茶苯海明或赛克利嗪降低PONV发生率（弱推荐，中等质量证据）

非药物医疗措施防治PONV的有效性

• 穴位刺激：降低发生率和提高缓解率
• 耳穴刺激：降低PON发生率
• 术前口服碳水化合物饮料：无禁忌证患者降低发生率

术前摄入碳水化合物饮料

• 推荐原理
  • 缓解口渴、饥饿和焦虑，改善术后代谢状态，间接降低PONV发生率
  • 降低PON和POV发生率
  • 不增加反流误吸风险
• 建议人群
  • 无禁忌证患者术前2h适量口服
  • 老年患者安全剂量200ml
  • 儿童患者安全剂量5ml/kg
• 不建议人群：糖尿病、肥胖等需限制碳水化合物摄入的特殊人群

生活预防措施防治PONV的有效性

• 咀嚼口香糖：降低POV发生率
• 音乐：降低PONV发生率
• 正向引导：避免负面心理暗示降低发生率
• 头高位体位：降低PONV发生率
• 擦浴护理：不建议作为预防措施

生活预防措施防治PONV

• 推荐意见
  • 建议使用咀嚼口香糖降低POV发生率
  • 建议使用音乐降低PONV发生率
  • 建议使用正向引导，避免负面心理暗示降低PONV发生率
  • 建议使用“头高位”体位降低PONV发生率
  • 不建议将擦浴护理作为PONV预防措施
• 推荐原理
  • 多种非药物干预措施效果有差异
  • 部分非药物干预措施有应用潜力，需针对性选择
  • 警惕负面心理暗示不利影响

联合疗法的适应证、疗效和安全性

• 药物二联或三联疗法：所有手术患者用1 - 2种止吐药，中、高风险患者采用
• 药物和穴位刺激组合疗法：中、高风险有用药顾虑患者采用

联合疗法

• 药物二联或三联疗法
  • 适应证：所有手术患者均使用1 - 2种止吐药，中、高风险患者采用二联或三联疗法
  • 使用策略：选择5 - HT₃拮抗剂等2 - 3种药物
• 药物和穴位刺激组合疗法
  • 适应证：存在用药顾虑的中、高风险患者
  • 使用策略：药物与穴位刺激联合

总结与展望

• 核心推荐
  • 多模式药物干预
  • 麻醉技术优化
  • 非药物策略
  • 风险分层与个体化预防
• 局限性
  • 部分推荐意见需验证
  • 对长期结局关注不足
  • 特殊人群循证数据匮乏
  • 多学科协作体系不健全
• 未来研究方向
  • 精准化干预
  • 新型药物实践
  • 非药物机制深化
  • 特殊人群研究